Síndrome de Reperfusão: mecanismos de lesão e perspectivas de tratamento

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Avner Marcos Alves Batista

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Ceará

Resumo

Para a compreensão dos diversos fatores que levam à síndrome de reperfusão é importante que tenhamos em nosso domínio os processos pilares dessa síndrome, que são os processos de Isquemia e Reperfusão. A isquemia gera uma depleção das reservas de energia intracelular, processos inflamatórios, levando há modificações na estrutura bioquímica da célula. As lesões são ainda mais agravadas pelo processo de reperfusão, que gera grande produção de radicais livres derivados do oxigênio e nitrogênio, bem como ativação neutrofílica, que aumentam ainda mais os processos locorregionais e sistêmicos da lesão. Diversas linhas de pesquisas têm sido desenvolvidas no que tange ao esclarecimento dos pormenores das modificações decorrentes da isquemia-reperfusão, objetivando a compreensão das diversas consequências locais e sistêmicas de tais processos. Temos por objetivo descrever o conhecimento atual da fisiopatologia e as perspectivas terapêuticas de atenuação das lesões decorrentes da isquemia e reperfusão.

Introdução

Utilizamos o termo isquemia para caracterizar um processo fisiopatológico em que  não há adequada perfusão de um determinado órgão, tecido ou célula. Podemos indicar que o estado hemodinâmico é insuficiente para o suprimento a contento das necessidades metabólicas da célula. Ou seja, quando há diminuição da oferta de sangue para um tecido com risco de morte celular, tem-se um processo de isquemia crítica. Porém, caso haja morte celular em função da isquemia crítica, temos outro evento decorrente chamado: necrose Isquêmica.

Processo Fisiopatológico

Diversos processos patológicos que cursam com estenoses ou oclusões que lesem os mecanismos fisiológicos de uma adequada perfusão tecidual podem culminar com isquemia ou até necrose. Caso não sejam tratados, adequadamente, podem incorrer em isquemia crítica, situação essa irreversível. Tais processos podem culminar com morte de membros por necrose muscular ou disfunção de órgãos vitais, a exemplo, disfunção renal.

A redução do aporte de oxigênio aos tecidos leva à diminuição da oferta de ATP, produto da respiração aeróbica. Tem-se que uma redução de 90% da produção de ATP em isquemia grave gera um estado crítico na função celular normal, levando à sua destruição por desarranjo proteico intracelular. O processo isquêmico gera alteração da fosforilação oxidativa mitocondrial, redução de ATP, como já supracitado, e desarranjo de complexos enzimáticos, como as ATPases (/ ATPase; ATPase; ATPase. Tais distúrbios levam a desarranjo hidroeletrolíticos com consequente acúmulo de   intracelular, aumento de livre no citoplasma celular, perda de e retenção de água intracelular. Assim, tais mudanças levam à desajuste do maquinário reticular intracelular (Mitocôndrias, aparelho golgiense ou lisossomos). Já o aumento de no espaço extracelular incorre em diminuição significativa à resposta de mediadores endógeno e vasoconstricção, agravando a hipóxia celular. O aumento do processo hipóxico leva ao aumento de lactato, redução do pH e aumento de enzimas proteolíticas.  Caso o processo isquêmico seja de curta duração, temos um processo reversível. Mas, caso seja por tempo prolongado, a lesão celular torna-se irreversível.

Quando se tem a reperfusão, o restabelecimento do aporte de oxigênio pode não ser suficiente para o restabelecimento da fisiologia celular normal, pois a grande concentração de cálcio intracelular, os radicais livres de nitrogênio e oxigênio gerados pela isquemia e a ação nóxica de substâncias oriundas de catabolismo de ácidos não-esterificados  desarranjam ainda mais os mecanismos celulares.

Ao nível do endotélio capilar, podemos elencar alterações do tipo: homeostática; no controle do fluxo sanguíneo; na permeabilidade vascular; nos processos de angiogênese; na contratilidade vascular; na coagulação; na ativação leucocitária; e nos processos imunes.

Os tecidos, quanto à sensibilidade a isquemia, podem ser divididos em: Altamente sensíveis (lesões irreversíveis após 3-5 minutos). ex: Céls. do SNC. Medianamente sensíveis (suportam 30 minutos a 2 horas), ex: epitélio renal, tecido hepático e tecido do miocárdio. Baixamente sensíveis (desenvolvem lesões irreversíveis depois de horas ou dias), ex: pele, nervos periféricos e musculatura estriada).

Algumas terapias podem atuar na proteção de órgãos das lesões de isquemia/reperfusão.  Antioxidantes: superóxido dismutase, manitol, catalase, dimetilsulfóxido, alopurinol, vitamina E, N-acetilcisteína, compostos quelantes de ferro  Antiinflamatórios, Dexametasona. IECA e antagonistas dos canais de cálcio. Hipotermia e pré-condicionamento isquêmico I / R por clampagens intermitentes.