Aneurisma de Aórta Abdominal

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Aneurisma de Aorta Abdominal

Define-se como aneurisma a dilatação localizada de um vaso em mais de 50% do seu diâmetro normal presumido. O aneurisma de aorta abdominal é o mais frequente na prática clínica devido à margem de segurança pequena, com relação às características do fluxo sanguíneo nessa região. A aorta abdominal se inicia no hiato aórtico até a topografia da quarta vértebra lombar e libera vários ramos nesse trajeto, dentre eles o tronco celíaco, a mesentérica superior, as artérias renais e a mesentérica inferior.

A patogenia do aneurisma é complexa e multifatorial. Além das placas de ateroma, que comprimem a íntima e diminuem a difusão de nutrientes para a média, provocando sua necrose e enfraquecimento da parede, hoje se sabe que as MPM são as principais envolvidas na gênese dos aneurismas. A MPM-2 estaria envolvida no início da formação dos aneurismas, enquanto a MPM-9 tem correlação com o tamanho deles. O estresse oxidativo e a inflamação transparietal, bem como fatores genéticos, também são fundamentais para a formação dos aneurismas.

Os pacientes que apresentam maior risco de AAA são os homens (proporção de 4:1 em relação às mulheres), brancos, maiores de 50 anos, tabagistas, hipertensos e com história familiar. A história clínica do aneurisma difere entre os rotos e não-rotos. Os aneurismas não-rotos são assintomáticos, nos pacientes magros e com grandes dilatações, pode-se palpar uma massa abdominal pulsátil. A palpação do aneurisma é segura, não havendo correlação com aumento do risco de rotura, e indolor, a menos que o aneurisma esteja em processo de rotura ou que seja inflamatório. O aneurisma roto causa quadro de abdômen agudo, com dor abdominal súbita, severa, com irradiação para dorso e flanco, podendo estender-se para virilha e coxa. Faz diagnóstico diferencial com cólica renal, diverticulite, hemorragia gastrinstestinal e hérnia inguinal sintomática. No caso de um paciente idoso, homem, que chega ao pronto socorro com queixa de dor lombar, nos flancos ou neuropatia femoral e hipocorado é essencial solicitar o US abdominal, para afastar aneurisma roto ou rotura cronificada (“aneurisma selado”).

Mais comumente, o diagnóstico de aneurisma é feito por um exame de imagem (Rx, US) solicitado em decorrência de outra queixa. No caso de suspeita de AAA pelo exame clínico ou Rx de abdômen, devemos solicitar US ou EcoDoppler para confirmação do diagnóstico. O US é um exame barato, acessível, inócuo e extremamente útil para o acompanhamento e screening de AAA. Entretanto, é aparelho e operador dependente e prejudicado pela presença de gás intestinal, além da pobreza de detalhes. No caso de paciente com indicação cirúrgica, devemos solicitar uma angiotomografia ou angioressoância, mais caras e menos acessíveis, porém ambas fornecem as informações necessárias ao planejamento cirúrgico. A função renal deve ser avaliada previamente à ATC, devido ao uso de contraste iodado. A AR tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante.

Para indicação cirúrgica devem-se avaliar os riscos de rotura e da cirurgia e a expectativa e qualidade de vida do paciente. O risco de rotura está essencialmente relacionado ao diâmetro do aneurisma, portanto, aneurismas menores que 5-,5 cm só

devem ser operados se o AAA se tornar sintomático ou se o ritmo de expansão for grande. É necessário avaliar o custo benefício da cirurgia para pacientes com função cardiovascular, pulmonar ou renal reduzidas. A idade, isoladamente, não contraindica a cirurgia, deve-se, além da idade, avaliar a capacidade física e mental do paciente.

O tratamento do aneurisma(>5-5,5cm) é cirúrgico. Há a cirurgia aberta convencional (agressão maior, melhores resultados a longo prazo) e a correção endovascular(recuperação mais rápida, porém sujeita a falhas no seguimento). Para decidir a via mais adequada, avaliamos os aspectos anatômicos da circulação do paciente e suas condições clínicas gerais.

Constitui-se essencial detectar fatores de risco e realizar o diagnóstico precoce do AAA, antes da rotura, pois o AAAroto apresenta mortalidade muito elevada. Ao diagnóstico ou quando se suspeita de AAAr a conduta é cirurgia de emergência, a qual apresenta alta morbimortalidade e complicações pós-operatórias frequentes.