Doença Vascular Extracraniana

Details

Hits: 11099

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Ceará

As doenças cerebrovasculares são a terceira maior causa de morte do mundo e principal causa de incapacidade nos países industrializados. A cada seis segundos, independentemente da idade ou sexo, alguém em algum lugar morre de um Acidente Vascular Cerebral.As Doenças Vasculares Extracranianas compreendem, sozinhas, a 10 a 30% dos casos

Etiopatogenia

O sangue é responsável pela oxigenação e transporte de nutrientes ao encéfalo, o qual possui uma grande demanda, que corresponde a 15% do débito cardíaco em repouso e a 20% do consumo de oxigênio. Quaisquer anormalidades no fluxo sanguíneo do encéfalo podem levar ao quadro de isquemia, como acontece no Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e no Acidente Vascular Cerebral.

Os possíveis acometimentos englobados nas doenças vasculares extracranianas são a aterosclerose, as arterites, a displasia fibromuscular, o acotovelamento da artéria carótida, o aneurisma e a embolia.

- Aterosclerose

A aterosclerose é a causa mais comum de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e de Acidente Vascular Cerebral. O processo inflamatório se instala entre a túnica íntima e médio, iniciando o acúmulo de colesterol em uma cápsula fibrosa, a placa ateromatosa.

Observou-se a predileção pela bifurcação carotídea, seguida pelas artérias carótida comum, subclávia e vertebral. Além de provocar o estreitamento na luz, pode provocar fenômenos como rupturas das placas, hemorragias e ulcerações, que podem causar ruptura da íntima, favorecendo a aderência de elementos figurados do sangue, desencadeando a formação de trombos.

Arterite de Takayassu

Outra causa de estenose de decorrência extracraniana é a Arterite de Takayassu. Uma patologia não muito frequente, mais comum em mulheres de 20 a 30 anos. É caracterizada por uma reação inflamatória com proliferação da íntima e trombose, propiciando a calcificação ou o aneurisma dos vasos supra-aórticos.

Displasia Fibromuscular

- Doença congênita de constituição irregular das células que compõem os vasos, apresentando zonas de estenose que intercalam-se com zonas de dilatação.  Em geral os casos são assintomáticos, mas pode haver sintomas a nível cerebral, como tonturas, perda da visão, dor cervical e até AIT e AVC.

Kinking

Kinking, ou acotovelamento da carótida, é um defeito congênito em que a a. carótida encontra-se mais alongada e angulada que a anatomia padrão. Em geral, os sintomas só manifestam-se na idade adulta. Está associado a hipertensão e placas de aterose.

Aneurisma

- não muito comum, associado a traumas, infecção bacteriana ou fungica, trombos e estenoses que propiciam o fluxo turbulento no vaso. Sintomas: massa palpável pulsátil e dor. A microembolização pode levar ao AIT.

Sintomatologia

O quadro clínico pode variar de ligeira disfunção cerebral até quadros permanentes que comprometem as funções cerebrais.

Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) são rápidos episódios de perda de função. Duram menos que 24 horas, em geral de 2 a 15 minutos.

O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser reversível, quando os sintomas involuem em até 3 semanas, ou permanente, quando estes demoram mais que 3 semanas.

A sintomatologia vai depender da área correspondente à irrigação do vaso. Em geral, os sintomas são distúrbios visuais, disfasia ou afasia, parestesia ou paralisia, ausência de sensibilidade, tontura, vertigem, confusão. A história clínica do paciente que sofreu um AIT ou um AVC deve ser bem investigada, sobretudo quando se tem história de hipertensão, diabetes, obesidade ou doença cardíaca.

*Exame Físico

No exame clínico deve ser feita a avaliação neurológica do paciente. No exame vascular, é imprescindível a ausculta dos ramos supra-aórticos, ausculta e palpação das carótidas, bem como das aa. temporal superficial, facial, occipital e infraorbital, para estimar o fluxo da a. carótida externa. A palpação deve ser feita cuidadosamente para que o material de ateroma não seja deslocado.

Exames complementares

Nos exames complementares a tomografia computadorizada é o método mais utilizado na isquemia aguda. É utilizado para excluir hemorragia parenquimatosa ou lesões que simutal o AVC, tais como tumores e hematomas subdurais. Contudo, o TC mostra um erro de 10% a 30% em diagnósticos feitos antes que 24h.

A ressonância magnética é um exame não invasivo com muita sensibilidade, apresentando positividade de diagnóstico após 4 a 6 horas do início do quadro. É excelente para visualizar as estruturas anatômicas. Contudo, é um método caro e nem sempre disponível.

O ultra-som Doppler é outro exame não invasivo. Permite visualizar a morfologia das lesões, bem como sua repercussão hemodinâmica. Contudo, não é conclusivo em 10% dos casos, por diversos motivos, tais como pescoço curso e obesidade, calcificações externas, tortuosidade arterial.

O padrão-ouro do diagnóstico etiológico de AIT e AVC é a angiografia digital. Ela permite visualizar os troncos supra-aórticos, bem como as carótidas, vertebrais e vasos intracranianos. Também é possível observar a morfologia das lesões, as irregularidades da placa aterosclerótica, como ulcerações. Por ser um exame invasivo, oferece risco de déficit neurológico de 1 a 4%.

Tratamento

Pacientes com quadro isquêmico cerebral devem passar por uma complexa terapêutica. No âmbito vascular, deve haver a administração de antiagregantes plaquetários – AAS, clopidogrel, ticlopidina –  associada com o controle rigoroso da hipertensão, incluindo drogas beta-bloqueadoras, baixas doses de inibidores da ECA e uso de estatinas. Tudo isso, associado a novos hábitos, tais como uma dieta adequada, prática de atividade física e distanciamento do tabagismo.

O tratamento cirúrgico convencional é a endarterectomia carotídea, porém, existem outros tratamentos como angioplastia e stent de carótida.

A endarterectomia consiste na incisão cirúrgica na carótida para a retirada da placa ateromatosa. Importantes estudos tais como o NASCET e ECST demonstraram consideráveis benefícios de tal tratamento em pacientes sintomáticos de 70 a 99% de estenose, sobretudo homens com mais que 75 anos e com doença intracraniana associada. O estudo ACAS também demonstrou considerável benefício em pacientes assintomáticos com mais de 60% de obstrução.

O tratamento endovascular é uma técnica minimamente invasiva, que consiste na angioplastia com utilização de um stent. Contudo, ainda que menos invasivo, a endarterectomia ainda mostra-se mais benéfica e com melhores resultados.