Síndrome do Desfiladeiro Torácico

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SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

Avner Marcos Alves Batista

Liga de Angiologia e Cirurgia Vascular

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará

INTRODUÇÃO

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (STD) envolve um quadro clínico com sintomatologia diversa, decorrente da anormal compressão dos fascículos vásculo-nervosos do plexo braquial na região do desfiladeiro torácico, limitando atividades laborais diárias dos indivíduos acometidos por tal síndrome.

ANATOMIA

Entendemos com desfiladeiro torácico a região localizada entre o pescoço e o tórax por onde passam:

nervos do plexo braquial (que inervam e dão sensibilidade no membro superior e região do pescoço);

artérias e vasos sanguíneos subclávios (que fazem a nutrição e a drenagem dos membros superiores e de parte da região do pescoço);

região entremeada por tendões, músculos, ossos e também bandas fibróticas.

Faz-se necessário conhecer muito bem a anatomia do desfiladeiro torácico, pois a sintomatologia será condizente com o comprometimento dos feixes vásculo-nervosos acometidos por compressão na região desfiladeiro torácico. A título de ilustração, eis uma imagem da região anatômica em questão:

Regiões Anatômicas

1º Desfiladeiro: Triângulo intercostoescalênico;

2º Desfiladeiro: Espaço costoclavicular;

3º Desfiladeiro: Espaço retrocoracopeitoral.

Classificação

A SDT é classificada em dois grandes grupos: neurogênico e vascular. Neurogênico é a mais prevalente, com aprox. 95% dos casos, subdividindo-se em: SDT neurogênica clássica ou verdadeira e atípica ou controversa. A forma neurogênica clássica tem rara incidência, 1-3% dos casos, geralmente unilateral, acometendo mais mulheres adultas. Tem forte associação com anormalidades ósseas. SDT neurogênica atípica corresponde a mais de 90% dos casos, sendo descrita principalmente como bilateral, acometendo mais mulheres jovens. Sua causa é controversa, pois não há sinal de compressão neurológica objetiva.

O tipo vascular, com aprox 5% dos casos, é subdividido em SDT vascular arterial e vascular venosa. A apresentação do tipo vascular tem rara incidência, 2-3% dos casos, geralmente unilateral, afetando adultos jovens. Consiste em complicações da compressão crônica arterial por anormalidades ósseas. SDT vascular venosa também tem rara incidência, 1-2% dos casos. Também pode ser conhecida como trombose venosa de esforço ou Síndrome de Paget-Schroetter. Afeta mais adultos jovens. Ocorre uma trombose espontânea da veia subclávia em decorrência do uso prolongado da extremidade superior.

INCIDÊNCIA

A forma neurogênica, anteriormente descrita, é a mais comum, constituindo mais de 95% dos casos. Já a forma venosa representa 2 a 3% e a arterial, cerca de 1% dos casos. Existem variações individuais, como idade, sexo feminino, biótipo longilíneo, geralmente mais acometido. Profissões que necessitam da elevação dos braços são consideradas fatores predisponentes.

As complicações arteriais são raras, porém potencialmente mais graves que as manifestações neurológicas, podendo levar a sequelas significativas.

Praticantes de atividades físicas que fazem hiperabdução do ombro de longa duração (nadadores, tenistas pintores, mecânicos, carregadores, digitadores) e indivíduos acometidos por fratura de clavícula viciosamente consolidada apresentam mais risco para desenvolver SDT.

O caráter biotipológico: pessoas portadoras de pescoço alongado com projeção anterior da cabeça e ombros decaídos, devido à cervicalização das primeiras vértebras torácicas associadas a uma alteração do ângulo dos nervos espinhais (C7, C8 e T1) têm maiores propensões para desenvolver SDT.

TIPOS DE SÍNDROMES

Na síndrome do escaleno anterior o paciente geralmente refere formigamento do braço, mãos e dedos. Para diagnóstico podemos nos utilizar do teste de Adson. A posição rotada e estendida do pescoço coloca o músculo escaleno sob tensão, estreitando assim o ângulo entre ele e a primeira costela a qual se fixa. Uma inspiração profunda usa o escaleno como músculo acessório e eleva a costela. Os efeitos destas ações tracionam e comprimem o feixe neurovascular.

Na síndrome costoclavicular os feixes neurovasculares estão comprimidos entre a 1ª costela e a clavícula. A sintomatologia geralmente consiste na diminuição do pulso radial ao trazer os ombros para traz e para baixo. Podemos elencar como fatores etiológicos: postura, fadiga e trauma.

Síndrome da hiperabdução (ou peitoral menor). O músculo peitoral menor origina-se anteriormente na 3ª, 4ª e 5ª costelas e se insere no processo coracóide da escápula. As raízes do plexo braquial junto com a artéria e a veia axilar descendem sobre a primeira costela sob o músculo peitoral. A sintomatologia dá-se por formigamento da mão, decorrente da compressão do feixe neurovascular entre o músculo peitoral menor e a primeira costela. Ao exame físico podemos movimentar os braços do paciente sobre a cabeça dele, desviado ligeiramente para trás. Tal manobra possibilitará o estiramento do peitoral menor, estreitando o espaço através do qual passa o feixe neurovascular.

QUADRO CLÍNICO

Depende da frequência e do grau de duração da compressão da artéria subclávia e do plexo braquial. Inicia-se com transtornos sensitivos e depois os motores.

Os sintomas neurológicos constituem-se em 90%. Podem ser referidas dores irradiadas a partir da coluna cervical para o braço, antebraço e mão. Dor e hiperestesia de caráter migratório, alteração de sensibilidade e força na área do nervo ulnar (quarto e quinto quirodáctilos);

Sintomas vasculares constituem 10% dos sintomas. São eles: edema, sensação de frio na mão e parestesia noturna. As manifestações menores com maior frequência são: resfriamento e sensação de braço morto.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é essencialmente clínico, fazendo-se necessária acurada coleta da história clínica e minucioso exame físico associado a exames complementares para estabelecer correta abordagem terapêutica.

Ao exame físico, devemos observar espessamentos, edema, sopros e frêmitos em artéria subclávia, diferença de PA entre ambos os membros superiores. À palpação, devemos pesquisar presença de costela cervical. Realiza-se análise postural em busca de posturas antálgicas.

Ao exame Neurológico, devemos verificar alterações motoras, redução da força e da sensibilidade e hipotrofia muscular dos intrínsecos da mão. É necessário também avaliar a modalidade da coluna cervical e cintura escapular. Também nos utilizamos de testes provocativos específicos, tais como: Teste de Roos; Teste de Adson; Teste de Wright; Sinal de Tinel, manobra de Allen; Compressão costoclavicular e contraturas musculares (devido à constância na mesma posição).

Radiografia do ombro e tórax, eletromiografia (define o nível e o segmento afetado) ECO Doppler, RNM, arteriografia (indicando quando há sintomas vasculares, predominando em casos de costela cervical, para detectar aneurisma) são alguns dos exames complementares que podem nos auxiliarão na definição diagnóstica.

Devemos sempre estar atentos para alguns diagnósticos diferenciais. São alguns deles: neurite do plexo braquial; síndrome do túnel do carpo; hérnia de disco cervical; compressão do nervo ulnar; tumor de Pancoast.

OBS: Os testes provocativos supracitados NÃO são patognomônicos da SDT!

TRATAMENTO

O tratamento clínico consiste na correção postural, fortalecimento muscular e administração de analgésicos simples, antiinflamatórios, relaxantes musculares, tranquilizantes e anticoagulantes.

O tratamento cirúrgico tem indicação média de 15% segundo algumas casuísticas. As técnicas cirúrgicas consistem na descompressão dos pontos anatômicos. Há vários acessos cirúrgicos: transaxilar, supraclavicular, infraclavicular, transtorácica anterior e posterior. São indicações cirúrgicas: dor e parestésias incontrolável, dor e costela cervical, comprometimento arterial e comprometimento venoso. Já as técnicas mais utilizadas são: ressecção de costela cervical, ressecção de bandas fibrosas, ressecção da primeira costela e escalenectomia.

CONCLUSÃO

O dx de SDT é desafiante. No entanto, a história clínica detalhada e o exame físico minucioso, com recurso aos testes provocativos e métodos de imagem, são essenciais para um correto dx.

REFERÊNCIAS

Adams JGJ, Silver D. Síndrome do Desfiladeiro Torácico. In: Sabiston DCJ, Lyerly HK, editors.

Tratado de Cirurgia. As Bases Biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. 15a. edição. Rio de janeiro:

Editora Guanabara Koogan; 1999. p.1752-55.

Araújo JD de, Arruda S. Síndromes Compressivas neurovasculares do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar e Síndrome do Túnel do Carpo. In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenças Vasculares Periféricas. 2nd ed. Rio de Janeiro: MEDSI Editora Médica e Científica; 1995. p. 1247-73.

Cruz M, Matos AA, Saldanha T, Branco JC: Angiografia como método de diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico

neurovascular. A propósito de um caso. Rev Bras Reumatol 43:267-71, 2003.

FILHO, Maranhão Péricles et al. Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica verdadeira: relato de caso. Revista Brasileira de neurologia. V.44, n.4, 2008