Trauma vascular

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Trauma vascular

Joanne Alves Moreira

Trauma vascular de grandes vasos torácicos

1. Introdução

O trauma vascular dos vasos torácicos é a segunda causa morte no mundo e a primeira entre a faixa etária até os 40 anos. Cerca de 90% desses traumas é causada por objetos penetrantes (projéteis de arma de fogo, facas, etc).

A ruptura traumática da aorta torácica é a lesão mais grave causada pelo trauma torácico contuso, sendo responsável por 30-40% de todas as mortes ocorridas nos acidentes automobilísticos, já laceração completa da parede da aorta é rapidamente fatal e geralmente leve a óbito na cena.

As lesões da aorta torácica acometem, principalmente, o segmento descendente proximal distando poucos milímetros do ligamento arterioso, seguido pelas lesões do arco aórtico e pela porção diafragmática da artéria.

1. Fisiopatologia da lesão

Quando o trauma é no sentido horizontal como, por exemplo, num acidente automobilístico, o movimento súbito da aorta e do coração ânterolateralmente ocasionam um arrancamento da aorta descendente da sua porção fixa à coluna vertebral.

Já quando o trauma ocorre por movimento no sentido vertical como, por exemplo, numa queda de altura, ocorre arrancamento em nível de tronco braquiocefálico, pelo movimento para baixo e para a esquerda do coração e da própria aorta.

Por fim, quando há extensão abrupta do pescoço ou a tração do ombro pode ocorrer estiramento da íntima, ruptura da média ou o rompimento de toda a parede arterial podendo causar dissecção, trombose, formação de pseudoaneurismas e hemorragias importantes.

1. Diagnóstico

A aorta é o vaso torácico mais lesado no trauma contuso, seguido pelas veias pulmonares e pela veia cava. Portanto, no exame físico, é importante observar se há sinais externos de trauma fechado ou penetrante, sinais clássicos do tamponamento cardíaco, etc. Classicamente as lesões de aorta são relacionadas aos acidentes automobilísticos com colisão frontais.

Pode-se também observar sinais e sintomas clássicos de uma laceração da aorta torácica:

Hipotensão;

Hipertensão das extremidades superiores em relação às inferiores;

Evidência externa de trauma grave no tórax;

Sopro interescapular;

Fratura palpável no esterno, coluna torácica, primeiros arcos costais;

Tórax instável à esquerda.

A radiografia de tórax anteroposterior em decúbito dorsal pode ajudar no diagnóstico. Entretanto, Os achados radiológicos de ruptura aórtica são inespecíficos, aparecendo sob a forma de outras lesões comumente associadas (alargamento do mediastino maior que 8 cm, perda do contorno do arco aórtico, fratura dos primeiros arcos costais, escápula e vértebras, entre outros).

A angiotomografia é um exame de fácil realização, alta sensibilidade (100%), especificidade (89%) e alto valor preditivo negativo (100%). Entretanto, o centro deve dispor de um tomógrafo. Ele é preferível no rastreamento de lesões.

A angiografia é o padrão-ouro no diagnóstico de lesão de aorta. Possui sensibilidade e especificidade próximas a 100%. Apesar de seguro, é um método mais caro, invasivo e demorado. Deve ser usada principalmente em procedimentos endovasculares.

Ecocardiograma transesofágico é um exame rápido que não necessita de contraste e pode ser realizado à beira do leito, embora seja operador-dependente.  Tem sensibilidade de 63% e especificidade de 84% para o diagnóstico de lesão de aorta. Pode ser utilizado para detecção da lesão aórtica quando o paciente necessita ser submetido a uma laparotomia de emergência e não há tempo para outros métodos propedêuticos durante a avaliação inicial.

1. Tratamento definitivo

Pode-se por cirurgia aberta ou endovascular. Em 1997, 100% dos pacientes eram tratados pela técnica aberta. Em 2007, 10 anos após, 65% pacientes já eram submetidos aos procedimentos endovasculares.

O tratamento definitivo por cirurgia aberta tem uma mortalidade entre 5-54% com grande morbidade. As complicações mais comuns são insuficiência renal, isquemia mesentérica, isquemia cardíaca e paraplegia (5-19% dos casos). As principais técnicas utilizadas são:

- Reparo com clampe;

- Bypass com bomba átrio-femoral;

- Bypass com shunt passivo;

Quando o tempo de clampagem de aorta for maior que 30 minutos, há maiores taxas de paraplegia, logo, o bypass com bomba átrio-femoral sem uso de heparina é técnica preferida atualmente.

As contraindicações a cirurgia aberta são:

Lesão cerebral (hemorragia subdural\subaracnóidea grandes, contusão cerebral ou ECG < 6);

Lesão pulmonar aguda;

Isquemia cardíaca ou DAC grave;

Choque hemorrágico devido à outra fonte de

sangramento;

Coagulopatia não tratada;

Calcificações extensas na aorta.

O tratamento definitivo por técnica endovascular tem baixa morbimortalidade e muito baixo risco de paraplegia. Entretanto, quando a lesão localiza-se a menos de 1 cm da artéria subclávia esquerda a utilização de próteses endovasculares torna-se bastante difícil. A tortuosidade da aorta, as lesões ilíacas ou femorais, a extensão da lesão na aorta também podem indicar que o tratamento por cirurgia aberta seja preferencial em alguns casos.

Trauma de grandes vasos abdominais

1. Introdução

O trauma de vasos é a causa primária de morte no trauma abdominal. Os ferimentos por arma de fogo causam mais lesões intra-abdominais devido a extensão da sua trajetória e a maior energia cinética, envolvendo as estruturas vasculares abdominais em 25% casos. O trauma de vasos abdominais representam 10% a 20% de todos os pacientes submetidos a uma laparotomia por traumatismo penetrante, sendo 24,6% por arma de fogo e 10,3% por arma branca.

Os traumatismos fechados causados por acidentes por veículos automotores e quedas de alturas correspondem a cerca de 5 a 10% de todos os traumatismos vasculares abdominais. Também deve lembrar-se das lesões iatrogênicas comuns em procedimentos como angiografia, cateterismo cardíaco, etc.

1. Diagnóstico

No exame físico deve-se observar a presença de ferimentos (lacerações, entrada de projétil de arma de fogo, etc). A radiografia de abdome também pode ajudar na localização do projétil ou outro objeto causador da lesão.

A ultrassonografia (US) abdominal deve examinar quatro regiões principais: o saco pericárdio, a fossa hepatorrenal, a fossa esplenorenal e a pelve. Por meio da US pode-se identificar hemoperitônio e hematoma retroperitoneal. É um exame de fácil utilização, podendo ser repetido sem risco de efeitos da radiação.

A tomografia computadorizada é utilizada nos casos cujo abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico:

- Alteração do nível de consciência (TCE, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central);

- Exame físico abdominal com achados não confiáveis;

- Significante fratura pélvica ou história de múltiplas cirurgias.

1. Trauma de aorta abdominal

Os traumas de aorta abdominal geralmente são letais. Quando o paciente sobrevive normalmente apresentam-se hipotenso, hipotérmico e com sinais de grave hipovolemia.

A toracotomia de emergência é uma alternativa frente a um sangramento abdominal maciço vermelho rutilante, para permitir o controle temporário da hemorragia e a localização da lesão aórtica.

Referências bibliográficas

http://www.lava.med.br/livro/PDF/ricardo_costa_trauma.pdf

http://www.lava.med.br/livro/pdf/cleinaldo_traumabdominal.PDF

http://www.sbct.org.br/pdf/livro_virtual/trauma_torax_fechado.pdf

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/neu-pdf/05-trauma_abdominal.pdf